Evaluación del asma | Fidelis Care

Completar esta breve encuesta solo tomará unos minutos y nos ayudará a monitorear tu estado. Si es un cuidador, responda las preguntas relacionadas con el miembro de Fidelis Care identificado a continuación.

Nombre

Nombre Apellidos

¿Cómo calificarías tu nivel de salud y bienestar en general?*

¿Puedes cuidar de tu afección según las indicaciones del médico?*

Sí
Un poco
No

Indica por qué*

(marca todas las que apliquen)

No puedo pagar la medicación.
No me gustan los efectos secundarios.
Me olvido.
No tengo ganas.
Tengo problemas para comunicarme con mi médico.
No hará ninguna diferencia en mi estado de salud.
No sé cual es mi plan de tratamiento.
Otro

¿Por qué más no puede cuidar su condición?*

¿Entiendes qué te provoca un ataque de asma?*

Sí
Un poco
No

¿Sabes qué hacer si tienes problemas para respirar?*

Sí
Un poco
No

Asegúrate de tomar los medicamentos según lo indicado.*

Sí
Un poco
No

Indica por qué*

(marca todas las que apliquen)

No puedo pagar la medicación.
No me gustan los efectos secundarios.
Me olvido.
No tengo ganas.
Se me terminó.
Tengo problemas para comunicarme con mi médico.
No hará ninguna diferencia en mi estado de salud.
Otros

¿Por qué más no puede tomar su receta?*

¿Puedes hacer actividad física/ejercicio con regularidad?*

Sí (de tres a cinco horas por semana o más)
Algo (hasta dos horas y media por semana)
No (inactivo)

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