Evaluación de la EPOC

Completar esta breve encuesta solo tomará unos minutos y nos ayudará a monitorear tu estado. Si es un cuidador, responda las preguntas relacionadas con el miembro de Fidelis Care identificado a continuación.

Nombre

Nombre Apellidos

¿Cómo calificarías tu nivel de salud y bienestar en general?*

¿Puedes seguir tu plan de tratamiento según las indicaciones del médico?*

Sí
Un poco
No

Por favor diganos por que*

No puedo pagar la medicación.
No me gustan los efectos secundarios.
Me olvido.
No tengo ganas.
Tengo problemas para comunicarme con mi médico.
No hará ninguna diferencia en mi estado de salud.
No sé cual es mi plan de tratamiento.
Otro

¿Por qué más no puedes seguir su plan de tratamiento?*

¿Puedes hacer actividad física/ejercicio con regularidad?*

Sí (de tres a cinco horas por semana o más)
Algo (hasta dos horas y media por semana)
No (inactivo)

¿Tienes dificultad para respirar con más frecuencia de lo habitual?*

No
Un poco
Sí

¿Entiendes cómo usar los medicamentos?*

Sí
Un poco
No

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Evaluación de la COPD