Evaluación de la diabetes

Completar esta breve encuesta solo tomará unos minutos y nos ayudará a monitorear tu estado. Si es un cuidador, responda las preguntas relacionadas con el miembro de Fidelis Care identificado a continuación.

Nombre

Nombre Apellidos

¿Cómo calificarías tu nivel de salud y bienestar en general?*

¿Controlas tus niveles de azúcar en sangre con regularidad?*

Sí
Un poco
No
No necesito controlar mi nivel de azúcar en sangre porque no forma parte de mi plan de tratamiento.

Indica por qué*

(marca todas las que apliquen)

No puedo pagar los suministros.
No me gusta pincharme.
No hará ninguna diferencia en mi estado de salud.
Me olvido.
Me quedé sin suministros.
Otro

Seleccionaste "otro", ¿por qué no controlas tus niveles de azúcar en sangre con regularidad?*

¿Sigues la dieta indicada por el médico o especialista en diabetes?*

Sí
Un poco
No

Indica por qué*

(marca todas las que apliquen)

No puedo pagar por comida saludable.
No hará ninguna diferencia en mi estado de salud.
No sé qué alimentos comer para mejorar mi salud
Otro

Seleccionaste "otro", ¿por qué mas no sigues tu dieta?*

¿Has ido a las citas con el médico?*

Sí
La mayoría de las veces
Algunas veces
No

Indica por qué*

(marca todas las que apliquen)

Problemas de transporte.
Problemas de cuidado infantil.
Me olvido.
No puedo salir del trabajo.
Tengo problemas para hacer las citas.
Otro

Seleccionó "otro", ¿por qué no ha ido a citas?*

¿Tomas los medicamentos para la diabetes según lo prescrito?*

(por ejemplo, insulina, tabletas)

Sí
Un poco
No

Indica por qué*

(marca todas las que apliquen)

No puedo pagar la medicación.
No me gustan los efectos secundarios.
Me olvido.
Se me terminó.
Tengo problemas para comunicarme con mi proveedor.
No hará ninguna diferencia en mi estado de salud.
Otro

Seleccionó "otro", ¿por qué si no está tomando su medicamento según lo prescrito?*

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