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Evaluación de la insuficiencia cardíaca congestiva
Evaluación de insuficiencia cardíaca congestiva
Completar esta breve encuesta solo tomará unos minutos y nos ayudará a monitorear tu estado. Si es un cuidador, responda las preguntas relacionadas con el miembro de Fidelis Care identificado a continuación.
Nombre
Nombre
Apellidos
¿Cómo calificarías tu nivel de salud y bienestar en general?
*
Excelente
Bien
Regular
Mal
Muy mal
¿Tiene la capacidad de pesarse en casa?
*
Sí
No
¿Cual es tu peso actual?
*
Ingrese el peso en libras
En la última semana, ¿has experimentado hinchazón?
*
No
No estoy seguro
Sí
Califica la hinchazón experimentada
*
Leve
Moderada
Grave
¿Has experimentado dificultad para respirar?
*
No
No estoy seguro
Sí
Califica tu dificultad para respirar
*
Leve
Moderada
Grave
¿Has dejado de usar algún medicamento para la insuficiencia cardíaca?
*
Sí
No
Indica por qué
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No puedo pagar la medicación.
No me gustan los efectos secundarios.
Me olvido.
Se me terminó.
Otro
Indica por qué
*
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