Evaluación de embarazo de alto riesgo

Completar esta breve encuesta solo tomará unos minutos y nos ayudará a monitorear tu estado. Si es un cuidador, responda las preguntas relacionadas con el miembro de Fidelis Care identificado a continuación.

Nombre

Nombre Apellidos

¿Cómo calificarías tu nivel de salud y bienestar en general?*

¿Has asistido a las visitas de bienestar prenatal?*

Sí
La mayoría de las veces
Algunas veces
No

Indica por qué

(marca todas las que apliquen)

Problemas de transporte.
Problemas de cuidado infantil.
Me olvido.
No puedo salir del trabajo.
Tengo problemas para hacer las citas.
Otro

Seleccionó "otro", ¿por qué más no va a sus visitas de bienestar prenatal?*

¿Sientes que necesitas información adicional sobre las habilidades parentales?*

Sí
No

¿Sientes que necesita información adicional sobre cómo administrar las responsabilidades del hogar?*

Sí
No

¿Sobre qué responsabilidades del hogar le gustaría obtener información adicional?*

(Marca todas las que apliquen)

Pagar facturas/costos de la vida diaria (comida, vivienda, etc.)
Cuidado infantil
Atención médica
Mantenimiento del hogar
Otro

Seleccionó "Otro", ¿para qué otras responsabilidades le gustaría obtener información adicional?*

Marca la respuesta más cercana a cómo te sentiste EN LAS ÚLTIMAS DOS SEMANAS, no solo cómo te sientes hoy. En las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia te aquejó alguno de los siguientes problemas?

Poco interés o placer al hacer las cosas*

Nunca
Varios días
Más de la mitad de los días
Casi todos los días

Te has sentido triste, deprimido o desesperado*

Nunca
Varios días
Más de la mitad de los días
Casi todos los días

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